ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «ПРОМИНСТРАХ»

(ООО «ПРОМИНСТРАХ»)

 

«УТВЕРЖДАЮ»

И. о. Генерального директора

ООО «ПРОМИНСТРАХ»

_____________ Озолин И. А.

«30» сентября 2014 года

 

ПРАВИЛА

 ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН, ВЪЕЗЖАЮЩИХ В РФ

г.Москва


СОДЕРЖАНИЕ:

  1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  2. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ
  3. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
  4. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ И СТРАХОВЫЕ РИСКИ. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ОБЪЕМА СТРАХОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
  5. СТРАХОВАЯ СУММА, ФРАНШИЗА
  6. СРОК СТРАХОВАНИЯ
  7. СТРАХОВОЙ ТАРИФ, СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ, СТРАХОВОЙ ВЗНОС
  8. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ, ИЗМЕНЕНИЯ, ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
  9. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
  10.  СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ЗАСТРАХОВАННЫМ
  11.  ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ОТКАЗА В СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ
  12. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
  13. ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ

 

  1. 1.      ОБШИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Правила добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ (далее – Правила) разработаны в соответствии с Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Гражданским кодексом Российской Федерации, иными законодательными и нормативными актами Российской Федерации и являются неотъемлемой частью договора добровольного медицинского страхования (страхового полиса)  граждан, въезжающих в РФ.

1.2. По договору страхования, заключенному на основании настоящих Правил, Страховщик обязуется за обусловленную договором страхования плату (страховую премию), при наступлении предусмотренного события (страхового случая), осуществить страховую выплату и/или организовать и оплатить необходимую Застрахованному помощь в соответствии с условиями договора страхования.

1.3. Основные термины и понятия, используемые в настоящих Правилах:

Страховщик – Общество с ограниченной ответственностью «ПРОМИНСТРАХ» (ООО «ПРОМИНСТРАХ»), осуществляющее страховую деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и имеющее лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью, на данный вид страховой деятельности.

Страхователь – лицо, заключившее со Страховщиком договор добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ, в  пользу  третьих  лиц  или  в  свою  пользу  и обязанное  уплатить страховую премию.

Застрахованный – физическое лицо, в пользу которого заключен договор добровольного медицинского страхования, и имущественные интересы которого являются объектом страхования по договору добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ, заключенному между Страхователем и Страховщиком.

Договор добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ  – письменное соглашение между Страхователем и Страховщиком о том, что Страховщик обязуется в период действия договора страхования при наступлении страхового случая организовать и оплатить предоставление Застрахованному в пределах установленной страховой суммы медицинских, медико-транспортных услуг, услуг по репатриации, а также иных услуг, предусмотренных договором страхования, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию (страховые взносы) в установленные договором страхования сроки и в соответствующем размере. Договоры страхования могут быть индивидуальными или кол­лективными.

Страховая выплата – денежная сумма, которая определена в порядке, установленном  договором страхования, и выплачивается Страховщиком при наступлении страхового случая за оказание Застрахованному медицинских и иных услуг в соответствии с условиями договора страхования и программой страхования.

Программа страхования – перечень медицинских и иных услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены Страховщиком при наступлении страхового случая.

Место жительства – место, где Застрахованный постоянно или преимущественно проживает.

Медицинские учреждения – имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, а также физические лица, осуществляющие медицинскую деятельность на основании лицензии, на территории Российской Федерации. Сервисная компания – специализированная организация, указанная в договоре страхования (страховом полисе), которая по поручению Страховщика обеспечивает Застрахованному организацию услуг, предусмотренных настоящими Правилами (договором страхования).

Аптечные учреждения – организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными средствами, изготовление и отпуск лекарственных средств в соответствии с требованиями законодательства РФ,  имеющие лицензию  на  осуществление  фармацевтической  деятельности,  оказывающие  услуги  Застрахованным по медикаментозному  обеспечению.

Медицинские услуги – мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, включающих медицинские и иные услуги, организационно-технические мероприятия, лекарственное обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, направленных на удовлетворение потребностей Застрахованных в поддержании и восстановлении здоровья.

Лекарственное обеспечение – оплата стоимости медикаментозного лечения, т.е. оплата и, при необходимости, доставка включенных в программу страхования и выписанных лечащим врачом амбулаторно-поликлинического медицинского учреждения либо назначенных лечащим врачом стационарного медицинского учреждения лекарственных средств.

Медико-транспортные услуги – услуги, связанные с транспортировкой Застрахованного:

машиной скорой помощи или иным видом транспорта с места возникновения события, имеющего признаки страхового, до профильного медицинского учреждения на территории  РФ;

- адекватным состоянию здоровья Застрахованного транспортным средством (при необходимости, в сопровождении медицинского персонала), в другое медицинское учреждение на территории РФ по медицинским причинам (по предписанию врача);

- адекватным состоянию здоровья Застрахованного транспортным средством (при необходимости, в сопровождении медицинского персонала) до ближайшего профильного медицинского учреждения на территории РФ.

Услуги по репатриации – услуги, связанные с транспортировкой адекватным состоянию здоровья транспортным средством до транспортного узла, ближайшего к месту проживания Застрахованного с которым есть прямое международное сообщение от места пребывания  Застрахованного.

Репатриация останков Застрахованного осуществляется до транспортного узла, ближайшего к месту, где постоянно проживал Застрахованный.

Хронические заболевания – любая болезнь, недомогание, существующие у Застрахованного  и/или известные ему на момент заключения договора страхования, требовавшие лечения до начала периода страхования или по поводу которых получены врачебные рекомендации по их лечению.

  1. 2.      СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ

2.1. В соответствии с законодательством РФ и на основании настоящих Правил ООО «ПРОМИНСТРАХ» (далее по тексту – Страховщик) заключает договоры добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ (далее по тексту – договор страхования), на основании которых организуют предоставление и оплату медицинских и иных  услуг Застрахованным по программам страхования, утвержденным Страховщиком. Настоящие Правила предназначены для определения содержания договоров страхования и регулируют отношения, возникающие между субъектами страхования.

2.2. Субъектами страхования являются Страховщик, Страхователь, Застрахованный.

2.3. Страховщик – Общество с ограниченной ответственностью «ПРОМИНСТРАХ» (сокращенное название ООО «ПРОМИНСТРАХ»), осуществляющее, добровольного медицинское страхование граждан, въезжающих в РФ,  созданное в соответствии с законодательством РФ для осуществления страхования, перестрахования и имеющее лицензию на право осуществления страховой деятельности по добровольному медицинскому страхованию.

2.4. Страхователь заключает договор страхования со Страховщиком в свою пользу или в пользу третьих лиц (далее по тексту Застрахованные). Страхователями могут являться:

­-  российские или иностранные юридические лица любой организационно-правовой формы, зарегистри­рованные и действующие в соответствии с законодательством РФ;

-  физические лица – граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, обладаю­щие гражданской дееспособностью.

2.5. На условиях настоящих Правил, договоры страхования заключаются в пользу Застрахован­ных – иностранных граждан, въезжающих или пребывающих на территории РФ и лиц без гражданства.

2.6. Выгодоприобретатель по договору страхования не назначается.

  1. 3.      ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

3.1. Объектом  добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ, являются имущественные интересы Страхователя (Застрахованного), связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их   в объеме и на условиях, предусмотренных  Договором и программой  добровольного медицинского страхования.

  1. 4.      СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ И СТРАХОВЫЕ РИСКИ. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ОБЪЕМА СТРАХОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ.

4.1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого про­водится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать при­знаками вероятности и случайности его наступления.

4.2. Страховым случаем является документально подтвержденное обращение Застрахованного (или его представителя) установленным договором страхования способом, в соответствии с условиями договора страхования и в период его действия в медицинское учреждение, сервисную компанию и/или иное учреждение, из числа предусмотренных договором страхования или согласованных с сервисной компанией и/или Страховщиком, за медицинскими и/или иными услугами по поводу расстройства здоровья или ухудшения состояния Застрахованного в результате острого заболевания, обострения  хронического заболевания, травмы, отравления и иных состояний, требующих оказания медицинской помощи, а также в случае смерти Застрахованного (репатриация). При обострении хронического заболевания Страховщик организовывает и оплачивает медицинскую помощь, связанную со снятием острой боли и угрозы жизни Застрахованного (реанимационные действия). Посткризисные расходы на долечивание, обследование, транспортировку, репатриацию не покрываются.

4.2.1. Страховщик оплачивает:

4.2.1.1. Медицинские расходы на лечение, вызванные острым заболеванием (в том числе обострением хронического заболевания) или несчастным случаем:

- по амбулаторному и стационарному лечению;

- по оплате назначенных врачом медикаментов, перевязочных средств, простых средств фиксации;

- по оплате визита врача к Застрахованному  по медицинским показаниям;

- по оплате экстренной стоматологической помощи при травме зубов в результате несчастного случая, а также при остром воспалении зуба и окружающих зуб тканей;

- необходимому оперативному вмешательству;

- по наблюдению за состоянием Застрахованного и контролю над ходом его лечения.

4.2.1.2. медико-транспортные расходы, возникшие вследствие несчастного случая, заболевания или смерти Застрахованного, включая расходы:

- по медицинской транспортировке (в том числе экстренной);

- по медицинской эвакуации Застрахованного в страну постоянного проживания;

- на проезд Застрахованного в страну постоянного проживания, если отъезд Застрахованного не состоялся вовремя по причине страхового случая;

- на проезд несовершеннолетних детей в страну  их постоянного проживания, если дети остались без присмотра в результате произошедшего с Застрахованным страхового случая (расходы оплачиваются только в случае, если дети являются Застрахованными и данный риск предусмотрен договором страхования);

- на авиабилеты или железнодорожные билеты экономического класса одного близкого родственника Застрахованного, если это необходимо в связи с состоянием здоровья Застрахованного и срок стационарного лечения Застрахованного превысил 10 дней (если данный риск предусмотрен договором страхования);

- по посмертной репатриации тела;

Медицинская транспортировка, при отсутствии противопоказаний, медицинская эвакуация и посмертная репатриация организуются только при наличии заключения врача, назначенного Страховщиком или Сервисной компанией на основании документов, предоставленных лечащим врачом или медицинским учреждением.

4.3. Не признается страховым случаем обращение Застрахованного за получением медицинских и иных услуг:

4.3.1 в связи с острыми состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

4.3.2 в связи с получением травматического повреждения или возникновением иного патоло­гического состояния, наступившего в результате совершения Застрахованным противоправных/преступных дей­ствий, что должно быть подтверждено решениями соответствующих органов;

4.3.3. в связи с намеренным  причинением Застрахованным вреда своему здоровью, суици­дальными попытками и иными умышленными действиями Застрахованного, направленными на на­ступление страхового случая за исключением случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что должно быть подтверждено решениями соответствующих органов;

4.3.4. вызванное воздействием ядерного взрыва, радиации, радиоактивного заражения, хими­ческой или биологической атак и их последствиями;

4.3.5. вызванное военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприя­тиями, гражданской войной, террористическими актами, народными волнениями всякого рода или забастовками, стихийными бедствиями, чрезвычайными ситуациями природного или техногенного характера, экологическими катастрофами;

4.3.6. в связи с  любыми осложнениями, связанными с беременностью сроком более 8-ми недель, родами, а также абортами (за исключением вынужденного прерывания беременности, явившегося следствием несчастного случая или внезапного заболевания);

4.3.7. в связи с проявлением или обострением психического заболевания (депрессия и т.п.). Следствия врожденных аномалий (эпилепсия, судорогоподобные припадки) и психическая заторможенность;

4.3.8.  в связи с телесными повреждениями, полученными в результате участия Застрахованного в скачках, автогонках, управления им летательными аппаратами;

4.4. Не оплачиваются расходы:

4.4.1. связанные с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, любыми нарушениями менструального цикла, аденомой простаты и другими хроническими урологическими и гинекологическими заболеваниями, гепатитом, энцефалитом, менингитом, полиневритом, циррозом, туберкулезом, саркоидозом, муковисцидозом независимо от клинической формы и стадии процесса;

4.4.2. связанные с любым протезированием, включая глазное и зубное; приобретение протезов и ортопедических аппаратов;

4.4.3. связанные с искусственным осеменением, лечением бесплодия и расходы по предупреждению зачатия;

4.4.4.  вызванные несчастными случаями, произошедшими в результате занятий физкультурой и спортом, активного отдыха (волейбол, футбол и т.п.) за исключением несчастных случаев, предусмотренных договором страхования с применением повышающего коэффициента от 1,1 до 5,0 к базовому тарифу в зависимости от степени риска и определения размера страховой премии. Страховщик не оплачивает расходы, связанные с оказанием медицинской помощи Застрахованному из числа спортсменов, если такая помощь была оказана или могла быть оказана врачом команды, или обеспечена организаторами соревнований или сборов;

4.5. Не признаются страховыми событиями расходы на медицинские и иные услуги, оказываемые по поводу следующих заболеваний (состояний) и \ или их осложнений:

4.5.1. наследственных и врожденных заболеваний, аномалий и пороков развития органов и их осложнений;

4.5.2. демиелинизирующих заболеваний нервной системы, нарушений речи;

4.5.3. системных заболеваний соединительной ткани, болезни Бехтерева;

4.5.4. псориаза;

4.5.5. глубоких микозов;

4.5.6. хронической почечной и печеночной недостаточности;

4.5.7. заболеваний сердечно-сосудистой системы, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и чувств, требующих сложного и / или реконструктивного оперативного лечения (кардиохирургического, нейрохирургического и т.п.);

4.5.8 особо опасных и тропических заболеваний (чума, холера, оспа, желтая лихорадка, вирусные геморроидальные лихорадки).

4.6. Страховщик не возмещает расходы на оказание медицинских и иных услуг:

4.6.1. не предписанных врачом, проводимых по желанию Застрахованного, без медицинских показаний и связанных с предоставлением услуг, не являющихся необходимыми с медицинской точки зрения;

4.6.2. возникших в результате отказа Застрахованного от выполнения предписаний врача, полученных им в связи с обращением по поводу страхового случая;

4.6.3. связанных с лечением заболеваний, известных до момента заключения договора страхования, независимо от того, осуществлялось ли по ним лечение или нет, кроме случаев, когда медицинская помощь была связана с острой болью или спасением жизни Застрахованного;

4.6.4. связанных с оказанием услуг Медицинским учреждением, не имеющим соответствующей лицензии, либо лицом, не имеющим права на осуществление медицинской деятельности;

4.6.5.  связанных с предоставлением дополнительного комфорта, а именно: одноместных палат и палат типа «люкс», телевизора, телефона, кондиционера, увлажнителя, услуг парикмахера, массажиста, косметолога и т.д.;

4.6.6. на экстракорпоральные методы лечения (гемодиализ, плазмаферез и т.п.), УФО крови;

4.6.7. на компьютерную томографию, ядерно-магнитно-резонансную томографию, не согласованные с Сервисной компанией;

4.6.8. на устранение косметических дефектов лица (в том числе стоматологии), тела независимо от времени их возникновения;

4.6.9. на косметическую, пластическую и восстановительную хирургию, ортопедию;

4.6.10. на иммунокоррекцию, расширенное иммунологическое исследование;

4.6.11 на стоматологические услуги (кроме расходов на осмотр, лечение и медикаменты при острой зубной боли, а также при травме зуба в результате несчастного случая), лечение заболеваний пародонта, замену старых пломб, зубопротезирование, включая подготовку к нему, восстановление (реконструкцию) коронковой части зуба, имплантацию зубов, ортодонтию;

4.6.12. на нетрадиционные методы лечения;

4.6.13 по лечению Застрахованного и уходу за ним, осуществляемым его родственниками (а также последствия самолечения), независимо от того, являются ли они профессиональными медицинскими работниками или нет;

4.6.14 на пребывание в медицинском учреждении для получения терапевтического или попечительского ухода;

4.6.15. на оздоровительное и реабилитационное лечение в условиях стационаров, диспансеров, санаториев, пансионатов, домов отдыха, восстановительных центров и других специализированных медицинских учреждений;

4.6.16. на физиотерапию, массаж, тренажеры, ЛФК, бассейн, солярий, лазеротерапию, акупунктуру;

4.6.17. на общие медицинские осмотры, обследования с профилактическими целями, не связанные с необходимостью диагностики острого заболевания или травмы в результате несчастного случая, на проведении вакцинации, дезинфекции, если иное не предусмотрено договором страхования;

4.6.18. услуги врача и лабораторные исследования, не связанные с несчастным случаем или острым заболеванием;

4.6.19. произведенные Застрахованным  на приобретение медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов, а также других корригирующих медицинских устройств и приспособлений, и расходы на их подгонку;

4.6.20. на приобретение препаратов, которые не причисляются к лекарственным препаратам, если таковые предписываются: несертифицированные лекарства, лекарства, состав которых скрывается составителем, а также пищевые продукты, укрепляющие средства, средства для похудения, выдаваемые по рецепту, косметические средства, минеральная вода и добавки к воде, ванны;

4.6.21. на ритуальные услуги (погребение) на территории страны  постоянного проживания Застрахованного;

4.6.22. возникших после окончания срока действия договора страхования, кроме расходов по стационарному лечению Застрахованного, госпитализированного в течение срока действия договора страхования. В этом случае Страховщик несет ответственность до момента выписки Застрахованного из стационара в пределах страховой суммы, но не более чем 10 дней после окончания срока действия договора страхования;

4.6.23. по стационарному лечению, на которое не было получено согласия Сервисной организации перед тем, как было начато лечение (кроме случаев экстренной госпитализации при угрозе жизни Застрахованного), транспортные расходы (в том числе расходы по посмертной репатриации), не санкционированные Сервисной организацией;

4.6.24. имевшие место после возвращения в страну  постоянного места проживания;

4.6.25. на лечение от алкоголизма, наркомании и токсикомании.

4.7. Не покрываются медицинские расходы на лечение заболеваний или последствий несчастного случая, вызванные:

4.7.1. автотранспортной аварией, если Застрахованный управлял средством транспорта, не имея водительских прав, или передал управление лицу, не имеющему водительских прав;

4.7.2. любой транспортировкой, кроме экстренных случаев необходимости транспортировки в лечебное учреждение на скорой помощи, а также посмертной репатриации, не организованной Сервисной компанией или Страховщиком.

4.8. Страховщик вправе не заключать до­говор страхования в отношении лиц, которые на момент заключения договора:

- старше 75 лет;

- являются инвалидами первой, второй или третьей группы по любому заболеванию;

- больны синдромом приобретенного иммунодефицита или являются носителями вируса им­мунодефицита человека (ВИЧ);

- состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологиче­ских, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах, центрах по про­филактике и лечению СПИДа и ВИЧ-инфекции;

- находятся на стационарном или амбулаторном лечении.

  1. 5.       СТРАХОВАЯ СУММА, ФРАНШИЗА

5.1. Страховой суммой является денежная сумма, которая определена договором страхования, и, исходя из которой, устанавливаются размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая.

5.2. Страховая сумма устанавливается в российских рублях.

5.3. Страховщик вправе разрабатывать программы страхования, исходя из набора страховых рисков, оказываемых услуг, размера страховой суммы, срока действия договора страхования, территории страхования и иных критериев.

5.4. В пределах страховой суммы, предусмотренной договором страхования по соглашению Сторон, могут устанавливаться страховые суммы (лимиты ответственности) по каждому  страховому риску (страховому событию).

5.5. После осуществления страховой выплаты страховая сумма (лимит ответственности), предусмотренная договором страхования, уменьшается на сумму произведенной страховой выплаты по соответствующему риску.

5.6. По заявлению Страхователя с согласия Страховщика Стороны могут письменно оформить дополнительное соглашение к договору страхования при восстановлении (увеличении) страховой суммы (лимита ответственности).

При включении в договор страхования ранее не включенных страховых рисков, предусмотренных настоящими Правилами, Страхователь (Застрахованный) дополнительно оплачивает страховую премию.

5.7. Затраты на лечение или другие расходы, связанные с наступлением страхового случая, возмещаются Страховщиком в пределах страховой суммы (лимита ответственности), предусмотренной договором страхования.

5.8. В договоре страхования может быть установлена  франшиза.

Франшиза – часть убытков, которая определена федеральным законом и (или) договором страхования, не подлежит возмещению страховщиком страхователю или иному лицу, интерес которого застрахован в соответствии с условиями договора страхования, и устанавливается в виде определенного процента от страховой суммы или в фиксированном размере.

В соответствии с условиями страхования франшиза может быть условной (страховщик освобождается от возмещения убытка, если его размер не превышает размер франшизы, однако возмещает его полностью в случае, если размер убытка превышает размер франшизы) и безусловной (размер страховой выплаты определяется как разница между размером убытка и размером франшизы).

Договором страхования могут быть предусмотрены иные виды франшизы.

6. СРОК СТРАХОВАНИЯ

6.1. Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями Договора страхования не предусмотрено иное. Даты начала и окончания срока действия дого­вора указываются в договоре страхования.

6.2. Договор страхования вступает в силу с 00:00 часов дня, следующего за днем уплаты страховой премии (первого страхового взноса), если условиями договора страхования не предусмотрено иное.

6.3. Страхование, обусловленное договором страхования, заключенным на условиях настоящих Правил, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора в силу

7. СТРАХОВОЙ ТАРИФ, СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ, СТРАХОВОЙ ВЗНОС

7.1. Страховая премия – плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и в сроки, определенные договором страхования.  Страховой взнос – часть страховой премии при ее уплате в рассрочку.

7.2. Страховой тариф – ставка страховой премии с единицы страховой суммы с учётом объекта страхования и характера страхового риска, а также других условий страхования, в том числе наличия франшизы и ее размера в соответствии с условиями страхования. Страховой тариф по конкретному договору страхования определяется по соглашению Сторон.

7.3. Страховщик при определении размера страховой премии, подлежащей уплате Страхователем по договору страхования, применяет разработанные им страховые тарифы, определяющие премию, взимаемую с единицы страховой суммы с учётом объекта страхования и характера страхового риска.

7.4. При заключении договора страхования Страховщик имеет право применять поправочные коэффици­енты к базовым страховым тарифам с учетом перечня и уровня медицинских и иных услуг, медицин­ских учреждений, сервисных компаний и иных учреждений, зон покрытия, региона пребывания, ха­рактера производственной деятельности Застрахованных, результатов предварительного медицинского освидетельствова­ния, способа и периодичности уплаты страховой премии и иных условий, предусмотренных договором стра­хования.

7.5. При заключении договора страхования с целью определения размера подлежащей уплате страховой премии (страхового взноса) Страховщик может предложить Застрахованному (Страхователю) за­полнить анкету. Страховщик имеет право направить Застрахованного на прохождение предварительного медицинского освидетельствования в объеме, необходимом для определения усло­вий договора страхования. Если иное не оговорено Сторонами, оплата предварительного медицин­ского освидетельствования производится за счет Страхователя. Предварительное медицинское осви­детельствование проводится в медицинском учреждении, имеющем соответствующую лицензию, по выбору Страховщика.

7.6. При отказе Застрахованного от заполнения анкеты и/или прохождения предварительного медицинского освидетельствования Страховщик вправе отказать в заключении договора страхова­ния в отношении данного Застрахованного.

7.7. Страховая премия по договору страхования может быть уплачена Страхователем едино­временно (разовым платежом за весь срок действия договора страхования) или в рассрочку. Порядок уплаты страховых взносов при уплате страховой премии в рассрочку определяется в договоре стра­хования. Страховая премия (страховые взносы) может быть уплачена Страхователем наличными деньгами Страховщику (его представителю) или перечислена на счет Страховщика (его представителя) путем безналичного расчета.

Датой уплаты страховой премии (страховых взносов) путем безналичных расчетов признается, если иное не предусмотрено договором страхования, день поступления страховой премии (страхового взноса) на расчетный счет Страховщика.

Датой уплаты страховой премии (страховых взносов)  наличными денежными  средствами признается  день  уплаты страховой премии (страхового взноса) в кассу Страховщика или уполномоченному представителю Страховщика.

7.8. В рамках настоящих Правил Страхователь и Страховщик соглашаются и признают, что неуплата,  или уплата в меньшем размере Страхователем страховой премии (страхового взноса) по вступившему в силу договору страхования в предусмотренные договором страхования сроки или размере безусловно является выражением воли (волеизъявлением) Страхователя на односторонний отказ  от договора страхования (прекращение договора страхования) с 00 часов 00 минут даты, следующей за датой, указанной в договоре страхования как дата уплаты страховой премии (соответствующего страхового взноса).

При этом в случае такого отказа Страхователя от договора страхования в связи с неуплатой страховой премии (страхового взноса) в предусмотренный вступившим в силу договором страхования срок или уплаты ее в меньшей, чем предусмотрено договором страхования сумме, Страховщик вправе направить Страхователю письменное уведомление о согласии на досрочное прекращение по инициативе Страхователя  договора страхования с 00 часов 00 минут даты, следующей за датой, указанной в договоре страхования как крайняя дата уплаты страховой премии (соответствующего страхового взноса), либо приостановить страхование (договор страхования) на срок до 14 календарных дней путем направления Страхователю письменного уведомления о приостановлении страхования в связи с неуплатой или уплатой в меньшем размере страховой премии (страхового взноса). В случае направления Страховщиком Страхователю уведомления о приостановлении страхования, договор страхования будет считаться прекратившим свое действие с 00 часов 00 минут даты, следующей за датой, указанной в уведомлении как крайняя дата уплаты страховой премии (соответствующего страхового взноса), при этом Страховщик оставляет за собой право взыскания суммы задолженности страховой премии за период с момента просрочки уплаты страховой премии (страхового взноса) до момента прекращения договора страхования.

8. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ, ИЗМЕНЕНИЯ, ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

8.1. При заключении договора страхования на условиях настоящих Правил, эти условия становятся неотъемлемой частью договора страхования и обязательными для субъектов страхования. В соответствии с  законодательством РФ договор страхования может включать изменения, дополнения к настоящим Правилам и/или исключения из них. При расхождении положений настоящих Правил с положениями договора страхования, применяются соответствующие положения  договора страхования, если это не противоречит законодательству РФ.

8.2. Для заключения договора страхования Страхователь может обратиться к Страховщику либо с письменным заявлением по форме, установленной Страховщиком, в котором сообщаются данные, необходимые для заключения договора страхования, либо иным доступным способом заявить о намерении заключить договор страхования (устное заявление, факс и т.д.).

8.2.1. Для подтверждения достоверности информации, сообщенной Страхователем, а также в целях идентификации Страхователя – юридического лица и потенциальных Застрахованных Страховщиком могут быть запрошены следующие документы:

а) Для физических лиц:

- документы, признанные в соответствии с законодательством РФ документами, удостоверяющими личность;

- миграционная карта;

- документ, подтверждающий право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание в РФ;

- свидетельство о постановке на учёт физического лица в территориальном органе ФНС России.

б) для юридических лиц резидентов РФ:

свидетельства о регистрации;

свидетельства о постановке на налоговый учет.

- выписка из единого государственного реестра юридических лиц;

- свидетельство о постановке на учёт в налоговом органе;

в) для юридических лиц нерезидентов;

свидетельства о регистрации, выданного в стране регистрации;

и свидетельства о присвоении кода иностранной организации, выданного в стране регистрации.

г) для индивидуальных предпринимателей:

- документы, перечисленные в подпункте а) пункта 8.2.1.;

-  свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя.

8.2.2. Все предоставляемые Страховщику документы должны быть актуальными и действующими на момент заключения договора страхования, либо принятия на страхование Застрахованного.

8.2.3. В случае если представленные документы не содержат информации, предусмотренной п.8.7 настоящих Правил страхования, необходимой для оценки риска и принятие на страхование конкретного лица, а также содержат противоречивую информацию, Страховщик имеет право по согласованию со Страхователем запросить дополнительные документы, необходимые для заключения договора страхования, а также проводить экспертизу представленных документов.

8.2.4. В случае отказа Страхователя от предоставления запрашиваемых документов и данных, Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключении договора страхования, либо в принятии на страхование лица, в отношении которого запрошенные Страховщиком документы не были представлены.

8.3. Если после заключения договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий, предусмотренных п.2. ст.179 ГК РФ.

8.4. Факт заключения договора страхования удостоверяется путем подписания одного документа – договора страхования и/или путем выдачи Страховщиком Страхователю страхового полиса установленной формы, подписанного Страховщиком, с  приложением программ страхования.

8.5. Условия, содержащиеся в настоящих Правилах и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для Страхователя, если в договоре страхования (страховом полисе) прямо указывается на применение настоящих Правил и сами Правила изложены в одном документе с договором страхования (страховым полисом)  либо на его оборотной стороне, либо приложены к нему. В последнем случае вручение Страхователю настоящих Правил при заключении договора страхования должно быть удостоверено записью в договоре страхования.

8.6. Договор страхования формируется по выбору Страхователя, согласованному со Страховщиком. Перечень, медицинских и иных услуг по договору страхования в рамках конкретной программы страхования, а также любое сочетание программ страхования может иметь оригинальное название.

8.7. Договор страхования должен содержать:

8.7.1. для Страхователей – юридических лиц:

- наименование, адрес местонахождения и банковские реквизиты Страховщика и Страхователя, список Застрахованных с указанием ФИО, даты рождения, паспортных данных;

8.7.2. для Страхователя – физического лица:

- ФИО, паспортные данные  Страхователя, список Застрахованных с указанием ФИО,  даты рождения, паспортных данных;

8.7.3. для всех договоров страхования – срок действия договора страхования,  программы страхования, страховую сумму, сроки и порядок внесения страховой премии и иные, не противоречащие законодательству РФ, условия.

8.8. Страхователю (Застрахованному) запрещается передавать страховой полис другому лицу с целью получения им услуг по договору страхования. Страховщик не возмещает расходы на оказание услуг лицам, не указанным в договоре страхования в качестве Застрахованных.

8.9. В случае утраты Страхователем (Застрахованным) страхового полиса Страховщик по письменному заявлению произвольной формы Страхователя (Застрахованного) выдает его дубликат. На дубликате делается соответствующая надпись. Утраченный страховой полис считается недействующим со дня подачи заявления об утрате и не  может  являться  основанием для  получения  услуг, предусмотренных договором  страхования.

8.10. В случае досрочного прекращения действия договора страхования страховые полисы возвращаются Страховщику.

8.11. Договор страхования прекращается, и Страховщик прекращает предоставление услуг по договору страхования:

8.11.1. при истечении срока действия договора страхования;

8.11.2. в случае смерти Застрахованного (за исключением оплаты услуг, предоставляемых в связи со смертью Застрахованного) – в отношении умершего Застрахованного, если договор заключен в отношении более чем одного Застрахованного;

8.11.3. в случае исполнения Страховщиком обязательств перед Страхователем (Застрахованным) по договору страхования в полном объеме – в отношении соответствующего Застрахованного, если договор заключен в отношении более чем одного Застрахованного;

8.11.4. при ликвидации Страхователя, являющегося юридическим лицом, с момента вступления в силу соответствующего решения;

8.11.5. по требованию Страхователя в любое время;

8.11.6. по соглашению Сторон;

8.11.7. неуплаты Страхователем страхового взноса или страховой премии по вступившему в силу договору страхования в полном размере в установленный настоящими Правилами или договором страхования срок;

8.11.8. в других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

8.12. Если возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай, то договор страхования досрочно прекращает свое действие, при этом Страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовало страхование.

8.13. Уплаченная страховая премия (страховые взносы) возврату не подлежит:

8.13.1. по окончании срока действия договора страхования;

8.13.2. при расторжении договора страхования по инициативе Страхователя;

8.14. Возврат страховой премии (страховых взносов) при досрочном прекращении договора страхования производится в соответствии с условиями договора страхования и законодательством РФ.

8.15. Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих уве­личение страхового риска, вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страхо­вой премии соразмерно увеличению риска, что оформляется дополнительным соглашением к договору страхования. Если Страхователь возражает против изменения условий договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения договора страхования.

8.16. Страховщик не вправе требовать расторжения договора страхования, если обстоятельства, влекущие увеличение страхового риска, уже отпали.

8.17. Изменение условий договора страхования производится по обоюдному согласию Страхователя и Страховщика на основании заявления одной из Сторон и оформляется дополнительным соглашением, которое становится неотъемлемой частью договора страхования. Если одна из Сторон не согласна на внесение изменений в договор страхования, то Сторонами решается вопрос о действии договора страхования на прежних условиях или о его прекращении.

9. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

9.1. Страхователь имеет право:

9.1.1. выбирать программы страхования в любом их сочетании и наполнении медицинскими и иными услугами, из числа предложенных Страховщиком и по согласованию с ним;

9.1.2. по согласованию со Страховщиком изменять перечень страховых рисков, программ страхования, размер страховой суммы при условии заключения дополнительного соглашения и уплаты, при необходимости, дополнительной страховой премии;

9.1.3. вносить изменения в список Застрахованных путем подписания дополнительного соглашения к договору страхования с предоставлением Страховщику необходимых сведений;

9.1.4. получить дубликат страхового полиса в случае его утраты;

9.1.5. на основании письменного заявления Страховщику отказаться от договора страхования в любое время.

9.2. Страхователь обязан:

9.2.1. при заключении договора страхования и во время его действия представлять Страховщику всю информацию об обстоятельствах, имеющих отношение к  заключению  и исполнению договора страхования, а также имеющих существенное  значение для определения вероятности наступления страхового случая и размеров возможных убытков от его наступления (страхового риска);

9.2.2. доводить до сведения Застрахованных информацию об условиях договора страхования, Правилах и программах страхования, порядке предоставления медицинских и иных услуг;

9.2.3. уплатить страховую премию (страховые взносы) в объеме и в сроки, установленные договором страхования;

9.2.4. обеспечить сохранность документов по договору страхования;

9.2.5. в пределах своей ответственности и компетенции принимать меры по устранению обстоятельств, влияющих на увеличение страхового риска;

9.2.6. обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страховщиком.

9.2.7. получить от Застрахованных и по первому требованию предоставить Страховщику и/или его представителю письменное согласие Застрахованного на использование и предоставление персональных данных Застрахованного и состояния его здоровья в медицинские и/или иные учреждения с целью исполнения обязательств Страховщика по договору страхования.

9.3. Страховщик имеет право:

9.3.1. проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий настоящих Правил и договора страхования и отказать в заключении или потребовать признания договора страхования недействительным, в случае если Страхователь сообщил заведомо ложные сведения;

9.3.2. при заключении договора страхования потребовать заполнения Страхователем (Застрахованным) анкет и/или проведения предварительного медицинского освидетельствования;

9.3.3. передавать полученную от Страхователя и/или Застрахованного информацию о персональных данных Застрахованного и состоянии его здоровья в медицинские и/или иные учреждения с целью исполнения своих обязательств по договору страхования.

9.4. Страховщик обязан:

9.4.1. ознакомить Страхователя с Правилами страхования;

9.4.2. выдать страховые полисы  Застрахованным (непосредственно или через Страхователя) при заключении договора страхования;

9.4.3. организовать предоставление медицинских и иных услуг Застрахованным в соответствии с договором страхования;

9.4.4. контролировать объем, сроки и качество услуг, предоставленных Застрахованному в соответствии с условиями договора страхования;

9.4.5. произвести в установленном порядке оплату услуг, оказанных в соответствии с условиями заключенного договора страхования при наступлении страхового случая;

9.4.6. соблюдать тайну страхования.

9.4.7. по требованиям страхователей, застрахованных лиц, выгодоприобретателей, а также лиц, имеющих намерение заключить договор страхования,  разъяснять положения, содержащиеся в правилах страхования и договорах страхования.

9.5. Застрахованный имеет право:

9.5.1. получать услуги в соответствии с программой страхования;

9.5.2. получать разъяснения по настоящим Правилам и условиям договора страхования, о порядке предоставления медицинских и иных услуг;

9.5.3. сообщать Страховщику о случаях непредоставления, неполного или некачественного предоставления услуг по договору страхования;

9.5.4. получить дубликат страхового полиса (страховой карты) в случае его утраты.

9.6. Застрахованный обязан:

9.6.1. заботиться о сохранении своего здоровья, выполнять предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления услуг по договору страхования, соблюдать распорядок, установленный медицинскими  и иными учреждениями;

9.6.2. заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских и иных услуг;

9.6.3. своевременно сообщать Страховщику об изменении своей фамилии, иных паспортных данных;

9.6.4. предоставлять Страховщику и/или его представителю право на ознакомление с медицинской документацией из любых медицинских и иных учреждений для решения вопросов, связанных с исполнением договора страхования;

9.6.5. обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страховщиком;

9.6.6. при наступлении страхового случая Застрахованный (или его представитель) должен незамедлительно по телефонам, указанным в страховом полисе, сообщить в Сервисную компанию или Страховщику следующую информацию:

- фамилию и имя Застрахованного;

- номер страхового полиса;

- подробное описание обстоятельства страхового случая;

- местонахождение Застрахованного;

- контактный телефон.

9.6.7. выполнять рекомендации Сервисной компании и/или Страховщика;

9.7. Все права и обязанности по договору страхования Застрахованных в возрасте до 18 лет, за исключением права на получение услуг в соответствии с договором страхования, осуществляют от их имени и в их интересах, в соответствии с законодательством РФ, их законные представители.

9.8. В договор страхования могут быть включены и иные права и обязанности Сторон, не противоречащие законодательству РФ.

9.9. Права и обязанности Сторон по использованию персональных данных.

Страхователь, заключивший договор страхования со Страховщиком на условиях настоящих Правил страхования, подтверждает свое согласие на обработку Страховщиком перечисленных ниже персональных данных Страхователя для осуществления страхования по договору страхования, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору, администрирования договора, а также в целях информирования Страхователя о других продуктах и услугах Страховщика.

Персональные данные Страхователя включают в себя: фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, паспортные данные, адрес проживания, другие данные, указанные в заключенном со Страховщиком договоре страхования (включая неотъемлемые его части – заявление на страхование, приложения и др.), которые могут быть отнесены в соответствии с законодательством РФ к персональным данным.

Страхователь предоставляет Страховщику право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать персональные данные посредством включения их в электронные базы данных Страховщика.

Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по договору страхования передавать персональные данные Страхователя третьим лицам, при условии, что у Страховщика есть соглашение с указанными третьими лицами, обеспечивающее  безопасность персональных данных при их обработке и предотвращение разглашения персональных данных.

Подтверждая получение настоящих Правил страхования, Страхователь дает свое согласие на обработку персональных данных Страхователя с момента заключения договора страхования (если заключению договора страхования предшествовала подача Страхователем заявления на страхование, то согласие действует с даты, указанной в заявлении на страхование). Согласие Страхователя на обработку персональных данных Страхователя действует в течение 10 лет (если иное не установлено договором страхования).

Страхователь вправе отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес Страховщика заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Страховщика. В случае поступления Страховщику от Страхователя письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных, согласие считается отозванным с даты поступления указанного заявления Страховщику. После окончания срока действия договора страхования (в том числе при его расторжении) или отзыва согласия на обработку персональных данных Страховщик обязуется прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные Страхователя в срок, не превышающий 10 лет с даты окончания срока действия договора страхования/ отзыва согласия на обработку персональных данных.

Указанные выше положения настоящего пункта Правил страхования относятся также и к Застрахованному в случае подписания им согласия на обработку Страховщиком персональных данных.

10. СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ЗАСТРАХОВАННЫМ

10.1. Для получения услуг по договору страхования, Застрахованный должен обратиться в  Сервисную компанию по указанным в полисе телефонам для организации и предоставления медицинской помощи (медицинских и иных услуг, предусмотренных программой страхования). Страхователь (Застрахованный) вправе самостоятельно обратиться за медицинской помощью и оплатить расходы, предусмотренные программой страхования, без согласования с Сервисной компанией или Страховщиком в пределах 3000,00 (трех тысяч) рублей.

10.1.1. В случаях, когда Застрахованный по объективным причинам не мог связаться с Сервисной компанией до оказания медицинской или иной помощи (экстренная госпитализация в связи с угрозой жизни, потеря Застрахованным сознания, травма, требующая незамедлительного оказания медицинской помощи и т.п.) Застрахованный (или его представитель) должны при первой возможности уведомить Сервисную компанию о произошедшем событии.

10.2. Оказание услуг Застрахованному осуществляется при предъявлении им страхового полиса и документа, подтверждающего личность Застрахованного.

10.4. Медицинские учреждения, сервисные компании и иные учреждения, в соответствии с договором, заключенным со Страховщиком, оказывают услуги Застрахованным, предусмотренные договором страхования и выбранными программами страхования.

10.5. Выплата по договору страхования осуществляется Страховщиком путем оплаты стоимости оказанной Застрахованному медицинской помощи (медицинских и иных услуг, а также лекарственных средств или изделий медицинского назначения) непосредственно (или через поверенного, агента, комиссионера) в медицинское учреждение и в аптечную (или иную) организацию по их счетам.

Сроки и порядок принятия решения о страховой выплате и сроки осуществления страховой выплаты по договору страхования за оказанную медицинскую помощь или иные услуги Застрахованным, а также оплате лекарственных средств или изделий медицинского назначения определяются условиями договоров с медицинским и/или иными учреждениями, аптечными (или иными) организациями.

10.6. Если Страхователь (Застрахованный) самостоятельно оплатил расходы за оказанную медицинскую и иную помощь, то он должен обратиться к Страховщику с заявлением на выплату компенсации понесенного ущерба не позднее 30 дней с момента страхового случая и приложить к заявлению оригиналы всех документов, подтверждающих факт наступления страхового случая и размер ущерба (страховой полис, медицинские отчеты, справки, оригиналы рецептов ,выписанных врачом в связи с данным заболеванием, со штампом аптеки и указанием стоимости каждого приобретенного медикамента, оплаченные счета лечебных учреждений, аптек, все документы, подтверждающие факт оплаты за лечение, медикаменты и прочие услуги (штамп об оплате, расписка в получении денег или подтверждение банка о перечислении суммы), с разбивкой по дате и оплаченной сумме, и т.д.). В случае непредставления Застрахованным указанных выше документов, Страховщик имеет право признать требование о компенсации понесенных расходов необоснованным. Документы должны быть предоставлены Страховщику в оригинале. Для возмещения расходов Страховщик принимает только оплаченные счета. При предъявлении неоплаченных счетов Страхователь (Застрахованный) обязан предоставить Страховщику письменное объяснение. Неоплаченные счета, полученные Страхователем (Застрахованным) по почте, должны быть предоставлены Страховщику в течение 10-ти рабочих дней с момента их получения.

В случае, если вышеуказанные затраты Страхователя (Застрахованного) превысили  сумму 3000,00 (три тысячи) рублей и Застрахованный или его представитель не уведомили Сервисную компанию или Страховщика о произошедшем страховом случае и не согласовал самостоятельную оплату расходов, Страховщик вправе ограничить страховую выплату суммой 3000,00 (три тысячи) рублей, если иные условия  не предусмотрены договором страхования.

10.7. В случае отказа Страхователя (Застрахованного) от предоставления запрашиваемых документов, Страховщик имеет право произвести страховую выплату в неоспариваемой части, подтвержденной предоставленными на момент выплаты документами, либо отказать в страховой выплате.

10.8. Страховая выплата Застрахованному производится на основании страхового акта, технической и/или медицинской экспертизы страхового случая утвержденных Страховщиком.

Страховщик составляет и утверждает страховой акт в течение 15-ти рабочих дней после получения Страховщиком всех документов, необходимых и достаточных для установления факта, причин, обстоятельств страхового случая и размера убытка.

Страховая выплата производится Застрахованному в течение 15 рабочих  дней после утверждения страхового акта Страховщиком.

10.9. Страховщик проверяет соответствие оказываемых Застрахованному услуг оговоренному в договоре страхования объему, сроки предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг по своему усмотрению или по письменному заявлению Страхователя (Застрахованного).

10.10. При установлении в договоре страхования франшизы, часть стоимости оказанных Застрахованному услуг в сумме, равной размеру установленной в договоре страхования франшизы, оплачивается Страхователем (Застрахованным) при получении (оказании) услуг непосредственно учреждению, которое оказывает эти услуги, либо Страховщику в срок до 30 (тридцати) дней после признания произошедшего события страховым случаем и получения от Страховщика уведомления об оплате последним оказанных услуг.

10.11. Страховой акт не составляется, если при проверке заявления Страхователя (Застрахованного) установлено, что заявленный убыток наступил не в ре­зультате страхового события. В этом случае Страховщиком и Страхо­вателем в течение 10-ти рабочих дней с момента принятия такого решения (решение принимается в пределах срока, предусмотренного настоящими Правилами для составления страхового акта) составляется документ произвольной формы, в котором ука­зываются причины, по которым страховой акт не был составлен, или Страховщик направляет Страхователю в тот же срок письменное уведомление с ука­занием причин непризнания наступившего события страховым случаем и принятом решении об отказе в выплате страхового возмещения.

11. ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ОТКАЗА В СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ

11.1. Страховщик вправе отказать в страховой выплате при наличии хотя бы одного из следующих обстоятельств:

- если лицо, предъявившее требование о страховой выплате, не является Страхователем/Застрахованным или представителем кого-либо из этих лиц;

- если договор страхования является недействительным в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- если заявленное событие (убыток) в действительности не имело места или не подтверждено соответствующими документами;

- если наступившее событие не отвечает признакам страхового случая, предусмотренного договором страхования;

- если наступившие событие и (или) убыток исключены из страхования (в соответствии с условиями настоящих Правил и/или договора страхования);

- если имеются основания для освобождения Страховщика от страховой выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации;

- если не выполнены какие-либо условия по осуществлению страховой выплаты, предусмотренные настоящими Правилами;

- если убыток возмещен третьими лицами;

- в случае непредставления Страхователем/Застрахованным документов по факту заявленного события, в той части страховой выплаты, которая не подтверждена документально.

11.2. Во всех случаях Страховщик не оплачивает медицинские и/или иные услуги, которые являются по характеру экспериментальными или исследовательскими или были оказаны по желанию Застрахованного, но вопреки рекомендациям врача или иного специалиста в рамках их компетенции.

12. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

12.1. Ответственность Страховщика.

12.1.1. В случае необоснованного отказа медицинского учреждения, сервисной компании или иного учреждения в предоставлении Застрахованному услуг, предусмотренных договором страхования, неполного или некачественного их выполнения, Страховщик, на основании письменного заявления Страхователя (Застрахованного), принимает меры для организации предоставления необходимых услуг в объеме, предусмотренном договором страхования.

12.1.2. Обоснованность претензий Застрахованного определяется экспертной комиссией, состоящей из представителей Страховщика, Страхователя (Застрахованного) и медицинского учреждения (сервисной компании или иного учреждения), а в случае необходимости – независимой экспертной комиссией.

12.1.3. В случае причинения медицинским или иным учреждением вреда здоровью Застрахованного Страховщик принимает возможные меры в соответствии с законодательством РФ по возмещению этим учреждением нанесенного ущерба Застрахованному.

12.2. Ответственность Страхователя/Застрахованного.

12.2.1. За необоснованный вызов Застрахованным (Страхователем) врача, бригады скорой и неотложной медицинской помощи, использование санитарных транспортных средств не по медицинским показаниям, нарушение лечебного режима, неявку без предварительного уведомления на заранее согласованные с медицинским или иным учреждением процедуры, приемы врачей и другие услуги Застрахованный (Страхователь) обязан возместить Страховщику связанные с этим расходы, в том числе на оплату соответствующих штрафных санкций медицинскому или иному учреждению.

12.2.2. Вызов на дом врача, бригады скорой и неотложной медицинской помощи и использование санитарного транспорта считается необоснованным, если:

12.2.2.1. вызов осуществлен Страхователем (Застрахованным) для медицинского обслуживания незастрахованного лица;

12.2.2.2. при вызове, осуществленном Застрахованным или иным лицом, действующим в его интересах, преднамеренно представлена искаженная информация, касающаяся необходимости медицинского обслуживания, экстренности оказания медицинской помощи (с целью получения плановых медицинских услуг и пр.) и/или места пребывания Застрахованного;

12.2.2.3. вызов осуществлен не в медицинских целях.

12.3. В случае невозмещения Страхователем (Застрахованным) Страховщику расходов, понесенных им в результате действий Страхователя (Застрахованного) в случаях, предусмотренных настоящими Правил, в течение 30 дней с момента выставления Страховщиком соответствующего счета, страхование, обусловленное договором страхования, заключенным на условиях настоящих Правил, не распространяется на страховые случаи, произошедшие по истечении указанного срока; кроме того, Страховщик вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения обязательств по договору страхования, уведомив Страхователя о данном решении. В последнем случае возврат части страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовало страхование, не производится.

12.4. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по договору страхования, если причиной такого неисполнения является действие непреодолимой силы, в результате наступления которой выполнение обязательств по этому договору страхования становится невозможным.

13. ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ

13.1. Споры, возникающие по договору страхования, разрешаются путем переговоров Сторон с привлечением согласительной комиссии, в состав которой входят в  равных квотах представители Страхователя, Страховщика и, в случае необходимости, соответствующие эксперты по требованию и за счет потребовавшей Стороны.

13.2. При не достижении Сторонами соглашения спор рассматривается в порядке, установленном законодательством РФ.

Приложение №1 к Правилам добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ

БАЗОВЫЕ СТРАХОВЫЕ ТАРИФЫ

по добровольному медицинскому страхованию граждан, въезжающих в РФ

№ п/п

Страховые риски

(годовой тариф в % от страховой суммы)

 

1.1.

Медицинские и медико-транспортные расходы  (п. 4.2.1. Правил)

3,0

 

Базовые страховые тарифы рассчитаны для периода страхования 1 год.

При заключении Договора страхования, предусматривающего период страхования отличный от 1 года, величина страхового тарифа рассчитывается по формуле:

СТ/365 x N,

где СТ – величина базового страхового тарифа (в %), N – период страхования в днях.

При заключении договора страхования и определении размера страховой премии, подлежащей оплате по договору страхования, Страховщик вправе применять к разработанным базовым страховым тарифам поправочные коэффициенты, определяемые Страховщиком экспертным путем в зависимости от факторов, влияющих на размер страхового тарифа:

- пол и возраст Застрахованного лица (понижающие коэффициенты от 0,6 до 0,9, повышающие коэффициенты от 1,1 до 5,0)

- результаты предварительного медицинского освидетельствова­ния (понижающие коэффициенты от 0,6 до 0,9, повышающие коэффициенты от 1,1 до 7,0)

- ха­рактер производственной деятельности Застрахованного лица (повышающие коэффициенты от 1,1 до 5,0)

- техническое оснащение медицинского учреждения, профессиональный уровень и практический опыт медицинского персонала, стоимость медицинских и иных услуг в конкретном медицинском учреждении, сервисной компании и иных учреждениях (повышающие коэффициенты от 1,1 до 4,0)

- транспортная доступность Застрахованного лица от медицинских учреждений (повышающие коэффициенты от 1,1 до 3,0)

- зона покрытия (понижающие коэффициенты от 0,7 до 0,9, повышающие коэффициенты от 1,1 до 3,0)

- регион пребывания (понижающие коэффициенты от 0,6 до 0,9, повышающие коэффициенты от 1,1 до 4,0)

- численность Застрахованных лиц (количественный состав группы при коллективном страховании) (понижающие коэффициенты от 0,6 до 0,9)

- наличие франшизы (понижающие коэффициенты от 0,6 до 0,9)

- лимит ответственности в договоре страхования (понижающие коэффициенты от 0,7 до 0,9, повышающие коэффициенты от 1,1 до 3,0)

- кратность предоставления услуг (понижающие коэффициенты от 0,6 до 0,9)

При определении общего размера страховой премии по конкретному договору страхования суммированный поправочный коэффициент не может быть менее 0,5 или более 7,0

Приложение №2 к Правилам добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ 

Образец*

*) В образец  Заявления   могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству РФ

 

В ООО «ПРОМИНСТРАХ»

от __________________________________

__________________________________

(наименование предприятия, Ф.И.О. Страхователя)

расположенного по адресу:_______ (для организации)

телефон: ____________ факс: ________

 

З А Я В Л Е Н И Е

на страхование

 

Прошу заключить Договор добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ в количестве ___________ чел, согласно прилагаемому Списку Застрахованных.

Сроком на ______________________(лет, месяцев, дней), с “____” ____________ 20___г.

По следующим рискам:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

Программа страхования:_______________________

Род деятельности (профессия) Застрахованных:________________________

    Страховая сумма на каждого Застрахованного:___________________________________ (сумма цифрами и прописью или ссылка на список)

Территория страхования:______________________________________________________________

 

Порядок оплаты страховой премии: q единовременно       q в рассрочку.

 

Сведения указанные в настоящем заявлении являются достоверными и существенными для заключения договора страхования.

 

Руководитель предприятия

________________________________                 ___________________________________

(Ф.И.О. Страхователя)                                                                                                                  (подпись)

М.П.

“____” _______________ 20___г.


Приложение №3 к Правилам добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ

 

Образец*

*) В образец Списка Застрахованных лиц   могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству РФ

 

 

Приложение № ___

к Договору страхования № _______________

от «___» ____________ 20_ г.

С П И С О К

Застрахованных лиц

______________________________________________________________

(Наименование Страхователя)

 

Лист ______Листов _______

 

п/п

Фамилия,

Имя Застрахованного

Дата рождения

Программа страхования.

Страховая

сумма, руб.

Срок страхования

Дата начата

Дата окончания

1

2

3

4

5

6

 

Всего: _____________ человек.

 

Страховщик ______________                                                                                   Страхователь _________________

 

Приложение №4 к Правилам добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в Р 

Образец*

*) В образец Договора   могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству РФ

 

ДОГОВОР № ___

ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН, ВЪЕЗЖАЮЩИХ В РФ

г. ____________                                                                                                             «__»_________ 20 ___ г.

 

Общество с ограниченной ответственностью «ПРОМИНСТРАХ» (далее – Страховщик), в лице ____________________________________________ (Ф.И.О., должность) действующего на основании ____________, с одной стороны, и __________________________________________ (наименование Страхователя – Организации, Ф.И.О. – физ. лицо) в лице _______________________________ (Ф.И.О., должность) действующего на основании ____________________________________________________, (далее – Страхователь) с другой стороны, в дальнейшем именуемые «Стороны» заключили настоящий Договор добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ, (далее – Договор) о нижеследующем.

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА. ТЕРРИТОРИЯ СТРАХОВАНИЯ. Срок ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА страхования.

1.1. По настоящему Договору Страховщик обязуется за обусловленную Договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного Договором события (страхового случая) осуществить страховую выплату.

1.2. Настоящий Договор заключен в соответствии с “Правилами добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ” от «___»_______ 20___г., (далее – Правила страхования)  на основании Заявления на страхование от «___»_______ 20___г., которые являются неотъемлемой частью настоящего Договора.

1.3. Застрахованным является ________________________________________________

(ФИО) или количество Застрахованных согласно прилагаемого Списка Застрахованных (Приложение №__ к настоящему Договору), который является неотъемлемой частью настоящего Договора).

1.3. Территория страхования ___________________________________________________.

1.4. Настоящий Договор заключен на срок __ дней. Срок действия договора страхования  c «____» __________ 20 __ г. по «____» ___________20 __ г.

2.ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

2.1. Объектом добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ, является не противоречащий законо­дательству РФ имущественный интерес Застрахованного, связанный с оплатой организации и оказания медицинской помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья Застрахованного или состояния Застрахованного, требующих организации и оказания таких услуг.

 

3. СТРАХОВОЙ РИСК. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

3.1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого про­водится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать при­знаками вероятности и случайности его наступления.

3.2. Страховым случаем является документально подтвержденное обращение Застрахованного установленным договором страхования способом, в соответствии с условиями договора страхования и в период его действия в медицинское учреждение, сервисную компанию и/или иное учреждение, из числа предусмотренных договором страхования или согласованных с сервисной компанией и/или Страховщиком, за медицинскими и/или иными услугами по поводу расстройства здоровья или ухудшения состояния Застрахованного в результате острого заболевания, обострения  хронического заболевания, травмы, отравления и иных состояний, требующих оказания медицинской помощи, а также в случае смерти Застрахованного (репатриация). При обострении хронического заболевания Страховщик организовывает и оплачивает медицинскую помощь, связанную со снятием острой боли и угрозы жизни Застрахованного (реанимационные действия). Посткризисные расходы на долечивание, обследование, транспортировку, репатриацию не покрываются.

3.2.1. Страховщик оплачивает:

3.2.1.1. Медицинские расходы на лечение, вызванные острым заболеванием (в том числе обострением хронического заболевания) или несчастным случаем:

- по амбулаторному и стационарному лечению;

- по оплате назначенных врачом медикаментов, перевязочных средств, простых средств фиксации;

- по оплате визита врача к Застрахованному лицу по медицинским показаниям;

- по оплате экстренной стоматологической помощи при травме зубов в результате несчастного случая, а также при остром воспалении зуба и окружающих зуб тканей;

- необходимому оперативному вмешательству;

- по наблюдению за состоянием Застрахованного лица и контролю над ходом его лечения.

Страховщик возмещает расходы только в случаях неотложной медицинской помощи, под которой понимаются случаи, в результате которых без врачебного вмешательства наносится вред здоровью и/или угроза жизни Застрахованного лица, а недостаточная медицинская помощь или ее полное отсутствие не сможет устранить этот вред.

3.2.1.2. медико-транспортные расходы, возникшие вследствие несчастного случая, заболевания или смерти Застрахованного лица, включая расходы:

- по медицинской транспортировке (в том числе экстренной);

- по медицинской эвакуации Застрахованного в страну постоянного проживания;

- на проезд Застрахованного в страну постоянного проживания, если отъезд Застрахованного не состоялся вовремя по причине страхового случая;

- на проезд несовершеннолетних детей в страну  их постоянного проживания, если дети остались без присмотра в результате произошедшего с Застрахованным страхового случая;

- на авиабилеты или железнодорожные билеты экономического класса одного близкого родственника Застрахованного, если это необходимо в связи с состоянием здоровья Застрахованного и срок стационарного лечения Застрахованного превысил 10 дней;

- по посмертной репатриации тела;

Медицинская транспортировка, при отсутствии противопоказаний, медицинская эвакуация и посмертная репатриация организуются только при наличии заключения врача, назначенного Страховщиком или Сервисной компанией на основании документов, предоставленных лечащим врачом или медицинским учреждением. 

4. Страховая сумма.

Лимиты ответственности. Страховая премия.

4.1. Страховая сумма на каждое Застрахованное лицо: _____________________________.

4.2. Лимиты ответственности Страховщика на каждое Застрахованное лицо по рискам составляют:________________________________________________________.

(цифрами и прописью)

4.3. Страховая сумма по Договору составляет_____________________________________

(цифрами и прописью)

4.4. Франшиза (безусловная) __________________________________________

4.5. Страховой тариф (%) _____________________________________________________

4.6. Страховая премия составляет ______________________________________________

(цифрами и прописью)

на каждое Застрахованное лицо.

4.7. Страховая премия по Договору составляет ___________________________________.

(цифрами и прописью)

4.8. Страховая премия оплачивается: ___________________________________________

(единовременно /в рассрочку)

0 наличными деньгами в кассу Страховщика или его представителю в момент заключения Договора страхования;

0 по безналичному расчету на расчетный счет Страховщика не позднее «___» __________ 20 __ г.

4.9. График оплаты страховой премии при оплате в рассрочку:

Оплата страховой премии:

Сумма к оплате (в руб.):

Срок оплаты:

Первая часть страховой премии   до  
Второй страховой  взнос   до  

 

5. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.

5.1. Страхователь имеет право:

5.1.1. выбирать программы страхования в любом их сочетании и наполнении медицинскими и иными услугами, из числа предложенных Страховщиком и по согласованию с ним;

5.1.2. по согласованию со Страховщиком изменять перечень страховых рисков, программ страхования, размер страховой суммы при условии заключения дополнительного соглашения и уплаты, при необходимости, дополнительной страховой премии;

5.1.3. вносить изменения в список Застрахованных путем подписания дополнительного соглашения к договору страхования с предоставлением Страховщику необходимых сведений;

5.1.4. получить дубликат страхового полиса в случае его утраты;

5.1.5. на основании письменного заявления Страховщику отказаться от договора страхования в любое время.

5.2. Страхователь обязан:

5.2.1. при заключении договора страхования и во время его действия представлять Страховщику всю информацию об обстоятельствах, имеющих отношение к  заключению  и исполнению договора страхования, а также имеющих существенное  значение для определения вероятности наступления страхового случая и размеров возможных убытков от его наступления (страхового риска);

5.2.2. доводить до сведения Застрахованных информацию об условиях договора страхования, Правилах и программах страхования, порядке предоставления медицинских и иных услуг;

5.2.3. уплатить страховую премию (страховые взносы) в объеме и в сроки, установленные договором страхования;

5.2.4. обеспечить сохранность документов по договору страхования;

5.2.5. в пределах своей ответственности и компетенции принимать меры по устранению обстоятельств, влияющих на увеличение страхового риска;

5.2.6. обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страховщиком.

5.2.7. получить от Застрахованных и по первому требованию предоставить Страховщику и/или его представителю письменное согласие Застрахованного на использование и предоставление персональных данных Застрахованного и состояния его здоровья в медицинские и/или иные учреждения с целью исполнения обязательств Страховщика по договору страхования.

5.3. Страховщик имеет право:

5.3.1. проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий настоящих Правил и договора страхования и отказать в заключении или потребовать признания договора страхования недействительным, в случае если Страхователь сообщил заведомо ложные сведения;

5.3.2. при заключении договора страхования потребовать заполнения Страхователем (Застрахованным) анкет и/или проведения предварительного медицинского освидетельствования;

5.3.3. передавать полученную от Страхователя и/или Застрахованного информацию о персональных данных Застрахованного и состоянии его здоровья в медицинские и/или иные учреждения с целью исполнения своих обязательств по договору страхования.

5.4. Страховщик обязан:

5.4.1. ознакомить Страхователя с Правилами страхования;

5.4.2. выдать страховые полисы  Застрахованным (непосредственно или через Страхователя) при заключении договора страхования;

5.4.3. организовать предоставление медицинских и иных услуг Застрахованным в соответствии с договором страхования;

5.4.4. контролировать объем, сроки и качество услуг, предоставленных Застрахованному в соответствии с условиями договора страхования;

5.4.5. произвести в установленном порядке оплату услуг, оказанных в соответствии с условиями заключенного договора страхования при наступлении страхового случая;

5.4.6. соблюдать тайну страхования.

5.5. Застрахованный имеет право:

5.5.1. получать услуги в соответствии с программой страхования;

5.5.2. получать разъяснения по настоящим Правилам и условиям договора страхования, о порядке предоставления медицинских и иных услуг;

5.5.3. сообщать Страховщику о случаях непредоставления, неполного или некачественного предоставления услуг по договору страхования;

5.5.4. получить дубликат страхового полиса (страховой карты) в случае его утраты.

5.6. Застрахованный обязан:

5.6.1. заботиться о сохранении своего здоровья, выполнять предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления услуг по договору страхования, соблюдать распорядок, установленный медицинскими  и иными учреждениями;

5.6.2. заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских и иных услуг;

5.6.3. своевременно сообщать Страховщику об изменении своей фамилии, иных паспортных данных;

5.6.4. предоставлять Страховщику и/или его представителю право на ознакомление с медицинской документацией из любых медицинских и иных учреждений для решения вопросов, связанных с исполнением договора страхования;

5.6.5. обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страховщиком;

5.6.6. при наступлении страхового случая Застрахованный (или его представитель) должен незамедлительно по телефонам, указанным в страховом полисе, сообщить в Сервисную компанию или Страховщику следующую информацию:

- фамилию и имя Застрахованного;

- номер страхового полиса;

- подробное описание обстоятельства страхового случая;

- местонахождение Застрахованного;

- контактный телефон.

5.6.7. выполнять рекомендации Сервисной компании и/или Страховщика;

5.7. Все права и обязанности по договору страхования Застрахованных в возрасте до 18 лет, за исключением права на получение услуг в соответствии с договором страхования, осуществляют от их имени и в их интересах, в соответствии с законодательством РФ, их законные представители.

5.8. В договор страхования могут быть включены и иные права и обязанности Сторон, не противоречащие законодательству РФ.

5.9. Права и обязанности Сторон по использованию персональных данных.

Страхователь, заключивший договор страхования со Страховщиком на условиях настоящих Правил страхования, подтверждает свое согласие на обработку Страховщиком перечисленных ниже персональных данных Страхователя для осуществления страхования по договору страхования, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору, администрирования договора, а также в целях информирования Страхователя о других продуктах и услугах Страховщика.

Персональные данные Страхователя включают в себя: фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, паспортные данные, адрес проживания, другие данные, указанные в заключенном со Страховщиком договоре страхования (включая неотъемлемые его части – заявление на страхование, приложения и др.), которые могут быть отнесены в соответствии с законодательством РФ к персональным данным.

Страхователь предоставляет Страховщику право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать персональные данные посредством включения их в электронные базы данных Страховщика.

Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по договору страхования передавать персональные данные Страхователя третьим лицам, при условии, что у Страховщика есть соглашение с указанными третьими лицами, обеспечивающее  безопасность персональных данных при их обработке и предотвращение разглашения персональных данных.

Подтверждая получение настоящих Правил страхования, Страхователь дает свое согласие на обработку персональных данных Страхователя с момента заключения договора страхования (если заключению договора страхования предшествовала подача Страхователем заявления на страхование, то согласие действует с даты, указанной в заявлении на страхование). Согласие Страхователя на обработку персональных данных Страхователя действует в течение 10 лет (если иное не установлено договором страхования).

Страхователь вправе отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес Страховщика заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Страховщика. В случае поступления Страховщику от Страхователя письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных, согласие считается отозванным с даты поступления указанного заявления Страховщику. После окончания срока действия договора страхования (в том числе при его расторжении) или отзыва согласия на обработку персональных данных Страховщик обязуется прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные Страхователя в срок, не превышающий 10 лет с даты окончания срока действия договора страхования/ отзыва согласия на обработку персональных данных.

Указанные выше положения настоящего пункта Правил страхования относятся также и к Застрахованному в случае подписания им согласия на обработку Страховщиком персональных данных.

6. ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

6.1 Договор страхования прекращается, и Страховщик прекращает предоставление услуг по договору страхования:

6.1.1. при истечении срока действия договора страхования;

6.1.2. в случае смерти Застрахованного (за исключением оплаты услуг, предоставляемых в связи со смертью Застрахованного) – в отношении умершего Застрахованного, если договор заключен в отношении более чем одного Застрахованного;

6.1.3. в случае исполнения Страховщиком обязательств перед Страхователем (Застрахованным) по договору страхования в полном объеме – в отношении соответствующего Застрахованного, если договор заключен в отношении более чем одного Застрахованного;

6.1.4. при ликвидации Страхователя, являющегося юридическим лицом, с момента вступления в силу соответствующего решения;

6.1.5. по требованию Страхователя в любое время;

6.1.6. по соглашению Сторон;

6.1.7. неуплаты Страхователем страхового взноса или страховой премии по вступившему в силу договору страхования в полном размере в установленный настоящими Правилами или договором страхования срок;

6.1.8. в других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

6.1.9. Если возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай, то договор страхования досрочно прекращает свое действие, при этом Страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовало страхование.

6.2. Уплаченная страховая премия (страховые взносы) возврату не подлежит:

6.2.1. по окончании срока действия договора страхования;

6.2.2. при расторжении договора страхования по инициативе Страхователя;

6.3. Возврат страховой премии (страховых взносов) при досрочном прекращении договора страхования производится в соответствии с условиями договора страхования и законодательством РФ.

6.4. Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих уве­личение страхового риска, вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страхо­вой премии соразмерно увеличению риска, что оформляется дополнительным соглашением к договору страхования. Если Страхователь возражает против изменения условий договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения договора страхования.

6.5. Страховщик не вправе требовать расторжения договора страхования, если обстоятельства, влекущие увеличение страхового риска, уже отпали.

6.6. Изменение условий договора страхования производится по обоюдному согласию Страхователя и Страховщика на основании заявления одной из Сторон и оформляется дополнительным соглашением, которое становится неотъемлемой частью договора страхования. Если одна из Сторон не согласна на внесение изменений в договор страхования, то Сторонами решается вопрос о действии договора страхования на прежних условиях или о его прекращении.

7. СТРАХОВЫЕ ВЫПЛАТЫ. СЛУЧАИ ОТКАЗА В СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ.

7.1. Для получения услуг по договору страхования, Застрахованный должен обратиться в  Сервисную компанию по указанным в полисе телефонам для организации и предоставления медицинской помощи (медицинских и иных услуг, предусмотренных программой страхования). Страхователь (Застрахованный) вправе самостоятельно обратиться за медицинской помощью и оплатить расходы, предусмотренные программой страхования, без согласования с Сервисной компанией или Страховщиком в пределах 3000,00 (трех тысяч) рублей.

7.2. В случаях, когда Застрахованный по объективным причинам не мог связаться с Сервисной компанией до оказания медицинской или иной помощи (экстренная госпитализация в связи с угрозой жизни, потеря Застрахованным сознания, травма, требующая незамедлительного оказания медицинской помощи и т.п.) Застрахованный (или его представитель) должны при первой возможности уведомить Сервисную компанию о произошедшем событии.

7.3. Оказание услуг Застрахованному осуществляется при предъявлении им страхового полиса и документа, подтверждающего личность Застрахованного.

7.4. Медицинские учреждения, сервисные компании и иные учреждения, в соответствии с договором, заключенным со Страховщиком, оказывают услуги Застрахованным, предусмотренные договором страхования и выбранными программами страхования.

7.5. Выплата по договору страхования осуществляется Страховщиком путем оплаты стоимости оказанной Застрахованному медицинской помощи (медицинских и иных услуг, а также лекарственных средств или изделий медицинского назначения) непосредственно (или через поверенного, агента, комиссионера) в медицинское учреждение и в аптечную (или иную) организацию по их счетам.

Сроки и порядок принятия решения о страховой выплате и сроки осуществления страховой выплаты по договору страхования за оказанную медицинскую помощь или иные услуги Застрахованным, а также оплате лекарственных средств или изделий медицинского назначения определяются условиями договоров с медицинским и/или иными учреждениями, аптечными (или иными) организациями.

7.6. Если Страхователь (Застрахованный) самостоятельно оплатил расходы за оказанную медицинскую и иную помощь, то он должен обратиться к Страховщику с заявлением на выплату компенсации понесенного ущерба не позднее 30 дней с момента страхового случая и приложить к заявлению оригиналы всех документов, подтверждающих факт наступления страхового случая и размер ущерба (страховой полис, медицинские отчеты, справки, оригиналы рецептов ,выписанных врачом в связи с данным заболеванием, со штампом аптеки и указанием стоимости каждого приобретенного медикамента, оплаченные счета лечебных учреждений, аптек, все документы, подтверждающие факт оплаты за лечение, медикаменты и прочие услуги (штамп об оплате, расписка в получении денег или подтверждение банка о перечислении суммы), с разбивкой по дате и оплаченной сумме, и т.д.). В случае непредставления Застрахованным указанных выше документов, Страховщик имеет право признать требование о компенсации понесенных расходов необоснованным. Документы должны быть предоставлены Страховщику в оригинале. Для возмещения расходов Страховщик принимает только оплаченные счета. При предъявлении неоплаченных счетов Страхователь (Застрахованный) обязан предоставить Страховщику письменное объяснение. Неоплаченные счета, полученные Страхователем (Застрахованным) по почте, должны быть предоставлены Страховщику в течение 10-ти рабочих дней с момента их получения.

В случае, если вышеуказанные затраты Страхователя (Застрахованного) превысили  сумму 3000,00 (три тысячи) рублей и Застрахованный или его представитель не уведомили Сервисную компанию или Страховщика о произошедшем страховом случае и не согласовал самостоятельную оплату расходов, Страховщик вправе ограничить страховую выплату суммой 3000,00 (три тысячи) рублей.

7.7. В случае отказа Страхователя (Застрахованного) от предоставления запрашиваемых документов, Страховщик имеет право произвести страховую выплату в неоспариваемой части, подтвержденной предоставленными на момент выплаты документами, либо отказать в страховой выплате.

7.8. Страховая выплата Застрахованному производится на основании страхового акта, технической и/или медицинской экспертизы страхового случая утвержденных Страховщиком.

Страховщик составляет и утверждает страховой акт в течение 15-ти рабочих дней после получения Страховщиком всех документов, необходимых и достаточных для установления факта, причин, обстоятельств страхового случая и размера убытка.

Страховая выплата производится Застрахованному в течение 15 рабочих  дней после утверждения страхового акта Страховщиком.

7.9. Страховщик проверяет соответствие оказываемых Застрахованному услуг оговоренному в договоре страхования объему, сроки предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг по своему усмотрению или по письменному заявлению Страхователя (Застрахованного).

7.10. При установлении в договоре страхования франшизы, часть стоимости оказанных Застрахованному услуг в сумме, равной размеру установленной в договоре страхования франшизы, оплачивается Страхователем (Застрахованным) при получении (оказании) услуг непосредственно учреждению, которое оказывает эти услуги, либо Страховщику в срок до 30 (тридцати) дней после признания произошедшего события страховым случаем и получения от Страховщика уведомления об оплате последним оказанных услуг.

7.11. Страховщик вправе отказать в страховой выплате при наличии хотя бы одного из следующих обстоятельств:

- если лицо, предъявившее требование о страховой выплате, не является Страхователем/Застрахованным или представителем кого-либо из этих лиц;

- если договор страхования является недействительным в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- если заявленное событие (убыток) в действительности не имело места или не подтверждено соответствующими документами;

- если наступившее событие не отвечает признакам страхового случая, предусмотренного договором страхования;

- если наступившие событие и (или) убыток исключены из страхования (в соответствии с условиями настоящих Правил и/или договора страхования);

- если имеются основания для освобождения Страховщика от страховой выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации;

- если не выполнены какие-либо условия по осуществлению страховой выплаты, предусмотренные настоящими Правилами;

- если убыток возмещен третьими лицами;

- в случае непредставления Страхователем/Застрахованным документов по факту заявленного события, в той части страховой выплаты, которая не подтверждена документально.

7.12. Во всех случаях Страховщик не оплачивает медицинские и/или иные услуги, которые являются по характеру экспериментальными или исследовательскими или были оказаны по желанию Застрахованного, но вопреки рекомендациям врача или иного специалиста в рамках их компетенции.

8. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

9.1. Все споры и разногласия между Страхователем и Страховщиком по настоящему Договору разрешаются путем переговоров, при не достижении согласия – в судебных органах, в порядке и сроки, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации

9. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

9.1. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах по одному для Страхователя и Страховщика. Все экземпляры Договора имеют одинаковую юридическую силу для сторон.

9.2. Изменения и дополнения к настоящему Договору осуществляются путем подписания Дополнительного соглашения, являющегося неотъемлемой частью настоящего Договора.

9.3. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:

- Правила добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ «____»______20___г.;

- Список Застрахованных лиц;

-________________________.

10 . АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
ООО «ПРОМИНСТРАХ»  
Адрес: Адрес:
Тел. факс Тел. факс
ИНН КПП ИНН КПП
Р/сч № Р/сч №
в в
БИК ОГРН   БИК ОГРН
Кор. сч № Кор. сч №
С  Правилами страхования ознакомлен и согласен. Экземпляр Правил страхования получен.

(должность)

(должность)

/ / / /

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

м.п. м.п.

 

 

 

Приложение №5 Правилам добровольного медицинского  страхования граждан, въезжающих в РФ

В образец  Полиса   могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству РФ

 

Приложение № 6 к Правилам добровольного медицинского страхования

граждан, въезжающих в РФ

Образец*

*) В образец  Заявления   могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству РФ

В ООО «ПРОМИНСТРАХ»

от Страхователя (Застрахованного)

______________________________________

______________________________________

Паспорт: серия _____ № _________________

выдан: ________________________________

______________________________________

«____» ______________________ 20_ г.

 

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВУЮ ВЫПЛАТУ

 

В соответствии с «Правилами добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ» ООО «ПРОМИНСТРАХ» и Договором страхования (полисом) №_________ (Программа страхования _____), выданным «___»___________ 20 _ г. прошу компенсировать понесенные расходы по риску

__________________________________________________________________________                 (Ф.И.О.)______________________________________________________________________

_________________________________________________возраст______________________

 

зарегистрированному по адресу __________________________________________________

___________________________________тел. (раб.)_____________(дом.)________________

(моб.)______________________________

 

  1. Период страхования: с  «__»___________________ 20_ г.

по «__» __________________ 20_ г.

  1. Страховая сумма __________
  2. Лимит ответственности Страховщика по риску  ____________
  3. Причина наступления страхового случая _______________________________________________________________________
  4. Диагноз врача

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

  1. Дата уведомления  ООО «ПРОМИНСТРАХ»     «__»________________ 20_ г.

7. Дата обращения в Сервисную компанию:____________________________________

Банковские реквизиты:______________________________________________________

Приложение:

  1. Договор страхования (полис) №___________( программа страхования __) , выданный «__» ___________ 20_ г.
  1. Документы, подтверждающие факт наступления страхового случая и понесенные расходы с отметкой об оплате:

а) ________________________________________________ на __ листе (ах)

б) ________________________________________________ на __ листе (ах)

в) ________________________________________________ на __ листе (ах)

 

Страхователь (Застрахованный)                               ____________/___________________

(подпись)

Дата: «__» ___________ 20 _ г.

 

 

Заполняется сотрудником  ООО «ПРОМИНСТРАХ»

Заявление и документы получены.

По данному обращению получены счета __________________________________________

на сумму _____________________________________________________________________

 

__________________________________/     _________________/_______________________

  (должность сотрудника ООО «ПРОМИНСТРАХ» )                         (Ф.И.О.)                       (подпись)

 

«__» _____________ 20 _ г

 

 

Приложение №7 к Правилам добровольного медицинского страхования

граждан, въезжающих в РФ

Образец*

*) В образец  Страхового акта   могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству РФ

СТРАХОВОЙ АКТ №

г. Москва

“____” ________ 20__г

Страхователь:
Застрахованный:

дата рождения

Договор страхования (Полис):
Срок действия полиса:
Страховая сумма

Страховая программа

Обстоятельства страхового события:

где и когда произошло событие:
диагноз врача:
обстоятельства:
имело ли место обращение в Сервисную компанию:
общая сумма медицинских и иных расходов:

в том числе:

медицинские расходы:
транспортные расходы:

Решение о страховой выплате:

1. Признать произошедшее событие, о котором заявил Страхователь (Застрахованное лицо, Выгодоприобретатель и/или наследники по закону), страховым случаем, в соответствии с  Договором страхования и «Правилами  добровольного медицинского страхования граждан, въезжающих в РФ от «___»  __________   ____г. (далее Правила).
2. Осуществить страховую выплату в сумме:

Получатель

Приложение (документы, на основании которых принято решение о страховой выплате):

Акт составлен:

_______________

_______________

                           (должность)

(дата)

(Подпись)

(ФИО)

Согласовано:

_______________

_______________

(должность)

(дата)

(Подпись)

(ФИО)

Отметка бухгалтерии о произведенной выплате:

Дата

Сумма (в рублях)

Вид документа

№ документа, дата

Платежное поручение