в ООО «ПРОМИНСТРАХ»

 

от __________________________________________________

(Наименование физ. лица/организации)

 ___________________________________________________

___________________________________________________

Номер договора страхования____________________________

 

У В Е Д О М Л Е Н И Е  

об убытке 

            Довожу до Вашего сведения, что в результате ____________________________________________  причинен материальный ущерб при следующих обстоятельствах: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(краткое  описание события)

Предполагаемый убыток составляет (заполняется обязательно):_______________________________

________________________________________________________________________________

Событие произошло в «_____» часов «_______» минут  «_____» ___________ 20__г.

Место события_________________________________________________________________________

О  событии  заявлено  в ООО «Проминстрах»    «____» _______________   20___г.

О происшествии заявлено ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Органы пожарной инспекции, Полицию, прокуратуру, гидрометслужбу, МЧС, коммунальную службу и другие органы)

 

Выгодоприобретатель/Страхователь___________________________________________________________

(Ф.И.О.)                                                          (подпись)

«____»_____________20___г.                                                      М.П.

 

Контактное лицо____________________________тел______________________________________________