в ООО «Проминстрах»

от ___________________________________________________

(Ф,И,О)

Паспорт РФ № ________________________________________

Выдан________________________________________________

______________________________________________________

Место прописки________________________________________

______________________________________________________

Договор страхования___________________________________

Срок действия Договора (Полиса) с ___.___.20__ по __.___.20_

 

З А Я В Л Е Н И Е  

на выплату страхового возмещения

 

            Прошу выплатить страховое возмещение за ущерб, причиненный мне в  результате: __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(краткое  описание события)

Событие произошло в «_____» часов «_______» минут  «_____» ___________ 20__г.

Место события__________________________________________________________________________

О  событии  заявлено  в ООО «Проминстрах»    «____» _______________   20___г.

 

Следующие документы прилагаются:

Страховое возмещение прошу перечислить на расчетный счет:

Реквизиты Страхователя / Выгодоприобретателя для перечисления страхового возмещения:
Получатель
ИНН
КПП
Банк получателя
БИК
Рас. /счет
Кор./счет

 

 

Страхователя / Выгодоприобретателя ________________________________________________

(Ф.И.О.)                                                          (подпись)

«____»_____________20___г.                                                      М.П.