в ООО «Проминстрах»

 

от ___________________________________________________

(наименование организации)

в лице _______________________________________________

(должность,ФИО)

Договор (Полис) страхования № _________________________

Срок действия Договора (Полиса) с ___.___.20__ по __.___.20__

 

З А Я В Л Е Н И Е   № ________

на выплату страхового возмещения

 

            Прошу выплатить страховое возмещение за ущерб, причиненный застрахованному по Договору (Полису) страхования _______________________________________________________________________________

(наименование  объекта страхования)

_______________________________________________________________________________

в  результате: _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(краткое  описание события)

меры, принятые Страхователем (Выгодоприобретателем) по спасению имущества с целью предотвращения его дальнейшего повреждения _______________________________________________________________________________

Событие произошло в «_____» часов «_______» минут  «_____» ___________ 20__г.

Место события________________________________________________________________________

О  событии  заявлено  в ООО «Проминстрах»    «____» _______________   20___г.

В компетентные органы «____»____________20___г.______________________________________________________

(наименование)

Объект   застрахован  в  другой   страховой  компании:

да

________________________________________________________________________________

(наименование страховой  компании, страховая сумма, виды рисков)

нет

РАСЧЕТ УБЫТКА

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Следующие документы прилагаются:

1.

2.

3.

Страховое возмещение прошу перечислить на расчетный счет:

Реквизиты Страхователя / Выгодоприобретателя для перечисления страхового возмещения:
Получатель
ИНН
КПП
Банк получателя
БИК
Рас. /счет
Кор./счет

Страхователь /Выгодоприобретатель___________________________________________________________

(Ф.И.О.)                                                          (подпись)

«____»_____________20___г.                                                      М.П.